Screeningsværktøjer

Akut begyndelse og fluktuerende forløb:
Er der kommet en mere eller mindre pludselig ændring af den psykiske tilstand i forhold til det sædvanlige, og er denne ændring snart mere, snart mindre tydelig i døgnets løb.
Det vil sige, er der en tendens til at ændringen kommer og går eller tiltager og aftager i intensitet?
JaNej

Uopmærksomhed:
Har vedkommende fået svært ved at fastholde opmærksomheden, sådan at forstå at hun/han er påfaldende let at aflede eller har svært ved at følge tankegangen i en samtale?
JaNej

Uorganiseret tankegang:
Er tankegangen blevet kaotisk eller usammenhængende, visende sig ved irrelevant og usammenhængende samtaleforløb, uklar eller ulogisk strøm af ideer eller uforudsigelig skiften fra emne til emne?
JaNej

Ændret bevidsthedsniveau:
Hvordan vil du betegne bevidsthedsniveauet når du skal vælge mellem følgende muligheder:
NaturligtHar et øje på hver fingerSløvSover og er vanskelig at vækkeBevidstløs

BEVIDSTHEDSNIVEAU:
Dette omfatter patienter, som kan være påfaldende sløve (eksempelvis svære at vække og/eller åbenlyst søvnige under testen)
eller agiterede/hyperaktive. Observer patienten. Hvis patienten sover, forsøg da at vække patienten med tale eller blid berøring på
skulderen. Bed patienten om at angive sit navn og adresse som en del af testen.

Normal (helt vågen - uden at være agiteret - under hele testen)Lidt søvnig <10 sekunder efter vækning, derefter normalÅbenlyst unormal

AMT4:
Alder, fødselsdato, sted (navnet på hospitalet eller opholdssted), aktuelle årstal.
Ingen fejl1 fejl2 eller flere fejl/ikke testbar

OPMÆRKSOMHED:
Spørg patienten: “Kan du nævne årets måneder i baglæns rækkefølge, hvor du starter med december."
For at hjælpe på forståelsen, er det tilladt at sige "hvilken måned kommer før december?"
Nævner 7 måneder eller flere korrektBegynder, men klarer <7 måneder / afslår at forsøgeKan ikke testes (pga. utilpashed, døsighed eller uopmærksomhed)

AKUT ÆNDRING ELLER FLUKTUERENDE BEVIDSTHEDSNIVEAU:
Holdepunkt for en betydelig ændring eller udsving i: bevidsthedsniveau/årvågenhed, kognition, eller andre mentale funktioner
(fx. paranoide symptomer, hallucinationer) der er opstået I løbet af de sidst 2 uger og fortsat er tilstede indenfor det sidste døgn.
NejJa

1. Akut indsættende og fluktuerende forløb:
Oplysninger om dette punkt fås normalt fra familie eller plejepersonale.
A: Er der tegn på en akut ændring i patientens mentale tilstand?
JaNej
B: Varierer dette i løbet af døgnet?
JaNej

2. Uopmærksomhed:
Bed patienten om at nævne årets måneder bagfra fra december til juli.
0-1 fejlMere end 15 sek. pause

3. Ændret bevidsthedsniveau:
Score på Richmond Agitation Scale (RASS):

4. Uorganiseret tankegang:
Bed patienten svare på:
• Kan en sten flyde på vand?
• Er der fisk i havet?
• Vejer et kilo mere end to kilo?
• Kan man bruge en hammer til at slå søm i med?
Kommando: “Hold så mange fingre op” (Vis 2 fingre) “Nu skal du gøre det samme med den anden hånd” (uden at du viser fingrene igen) Eller: “Tilføj endnu en finger” (Hvis patienten ikke kan bruge begge arme)

0 fejlMere end 0 fejl

1. Akut ændret eller svingende mentalstatus:
Er patientens mentale status anderledes end hans / hendes normale
mentale status?
ELLER
Har patienten haft noget udsving i mentalstatus inden for de seneste 24
timer, målt på en sedations-/ bevidsthedsniveau skala (dvs.
RASS/SAS), GCS eller tidligere deliriumvurdering?
NejJa

2. Uopmærksomhed:
Sig til patienten, "jeg vil læse 10 bogstaver højt for dig. Når du hører bogstavet 'A', skal du trykke mig i hånden". Læs bogstaverne:

SAVEAHAART i et normalt toneleje med 3 sekunders mellemrum. (Det tæller som fejl, hvis patienten ikke trykker hånd på bogstav 'A' og hvis patienten trykker hånd på et andet bogstav end 'A'. Hvis patienten ikke reagerer på nogen eller på alle bogstaverne gives der 2 point)
1-2 fejl3-6 fejl7-10 fejl

3. Ændret bevidsthedsniveau:
Patients aktuelle RASS score forskellig fra 0, dvs. patienten er andet end rolig og opmærksom.
RASS 0RASS 1 eller -1RASS over 1 eller under -1

4. Uorganiseret tankegang:
Ja/Nej Spørgsmål:

1. Vil en sten flyde på vand?
2. Er der fisk i havet?
3. Vejer et kilo mere end 2 kilo?
4. Kan man bruge en hammer til at slå et søm i med?
Det tæller som fejl, hvis patienten svarer forkert på et spørgsmål.

Kommando:
Sig til patienten
"Hold så mange fingre op" (Hold to fingre op foran patienten). "Gør nu det samme med den anden hånd" (Gentag ikke antallet af fingre) Det tæller som en fejl, hvis patienten ikke er i stand til at gennemføre hele kommandoen.
0-1 fejl2-3 fejl4-5 fejl